TÍTULO: EL ROL DE LA DEPRESIÓN EN EL DÉFICIT COGNITIVO DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA.


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1 TÍTULO: EL ROL DE LA DEPRESIÓN EN EL DÉFICIT COGNITIVO DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA. TITLE: THE ROLE OF DEPRESSION IN COGNITIVE INPAIRMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC FATIGUE SYNDROME. Pilar Santamarina-Pérez Psicóloga clínica. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Verónica Freniche Unidad de Neuropsicología. Hospital Universitario Vall d Hebron. Francisco Jose Eiroa-Orosa MSc Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Guillem Llobet Colell Psicólogo clínico Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Jose Alegre Médico internista. Unidad de Fatiga Crónica. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Vall d Hebron.Universitat Autònoma de Barcelona. Naia Sáez Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d Hebron.Universitat Autònoma de Barcelona. Carlos Jacas Psicólogo clínico.unidad de Neuropsicología. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d Hebron.Universitat Autònoma de Barcelona. Dirección de correspondencia: Pilar Santamarina-Pérez Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d Hebron. Hospital Universitario Vall d Hebron. Passeig Vall d Hebron, , Barcelona Correo-e: 1

2 Título: EL ROL DE LA DEPRESIÓN EN EL DÉFICIT COGNITIVO DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA. Resumen: Fundamento y objetivo. Analizar el rol de la depresión en el déficit cognitivo del paciente con síndrome de fatiga crónica. Pacientes y método. 57 mujeres con diagnóstico de SFC fueron evaluadas mediante tests neuropsicológicos que incluían medidas de atención: CalCap, Control Mental del WMS-III, PASAT, dígitos directos e inversos del WAIS-III, symbol digit modalities test (SDMT); funciones ejecutivas: Test Stroop, Trail Making Test (TMT A y B), FAS, Torre de Londres; memoria: Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal (TAAVL), Test de la Figura Compleja de Rey (FCR), y velocidad psicomotora: Grooved Pegboard. Las puntuaciones directas fueron ajustadas de acuerdo a datos normativos y transformadas a puntuaciones típicas. La muestra fue dividida en dos grupos en función de la presencia o no de depresión, evaluada mediante entrevista clínica y la administración de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD). Las puntuaciones de los test neuropsicológicos fueron comparadas entre ambos grupos de pacientes. Resultados. Los pacientes con SFC presentaron déficit cognitivo en funciones atencionales y ejecutivas, independientemente de la presencia de depresión. No se observaron diferencias significativas en funciones cognitivas entre los dos grupos de pacientes. Conclusiones. Estos datos sugieren que el déficit cognitivo que presentan los pacientes con SFC no es secundario a la depresión. Se debería tener en cuenta este resultado en la implementación de un programa terapéutico en estos enfermos. 2

3 Palabras clave : síndrome de fatiga crónica, test neuropsicológicos, depresión. Title: THE ROLE OF DEPRESSION IN COGNITIVE INPAIRMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC FATIGUE SYNDROME. Abstract: Background and objective. To analyze the role of depression in cognitive deficits of patients with chronic fatigue syndrome (CFS). Methods. 57 women with CFS were assessed by neuropsychological tests that included measures of attention: CalCap, Mental control of the WMS-III, PASAT, forward and backward digits (WAIS-III), symbol digit modalities test (SDMT); executive functions: Stroop Test, Trail Making Test (TMT A y B), FAS, Tower of London; memory: Auditory-Verbal Learning Test (AVL), Rey Complex Figure (RCF), and psychomotor skills: Grooved Pegboard. The raw scores on the tests were adjusted according to normative data and transformed to T scores. The sample was divided into two groups based on the presence or absence of depression, assessed by clinical interview and administration of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). This study compared neuropsychological test scores between the two groups. Results. CFS patients showed cognitive deficit in attentional and executive functions, regardless of the presence of depression. There were no significant differences between the two CFS groups. Conclusions. The cognitive impairments in patients with CFS are not secondary to the presence of depression. These results should be taken into account in the implementation of therapeutic programs in these patients. Keywords: Chronic Fatigue Syndrome, depression, neuropsychological tests. 3

4 1. Introducción. La fatiga es un fenómeno muy frecuente entre la población general, sin embargo, cuando hablamos del Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) se hace referencia a fatiga prolongada durante al menos 6 meses, vivida como un agotamiento físico y mental grave, de causa no explicada y que cuyas manifestaciones clínicas cumplen al menos 4 de los siguientes criterios diagnósticos: alteración subjetiva de la memoria, odinofagia, adenopatía cervical o axilar dolorosa, mialgia, cefalea de inicio reciente o de características diferentes de la habitual, poliartralgia sin signos inflamatorios, sueño no reparador, malestar postesfuerzo durante más de 24 horas 1. El déficit cognitivo es uno de los síntomas más frecuentes en el enfermo con SFC, siendo una de las principales causas de discapacidad funcional. Entre el 85-95% de estos pacientes refieren déficit de concentración, memoria, fluidez verbal y enlentecimiento en el procesamiento de información 2. Los estudios neuropsicológicos realizados durante los últimos 20 años, han encontrado déficit cognitivo asociado al SFC. Sin embargo, los resultados son inconsistentes en cuanto al perfil cognitivo que presentan estos pacientes 3. Algunos estudios muestran déficit de memoria verbal 4-5, frente a otros que no confirman dichos hallazgos 6-9. Hay estudios que muestran déficit en funciones ejecutivas, concretamente en el Trail Making Test-B (TMT-B), STROOP y FAS 4,10, mientras que otros autores no encuentran alteradas dichas funciones 7-9,11. Estas inconsistencias posiblemente son secundarias a limitaciones metodológicas como el tipo de muestra seleccionada, la batería neuropsicológica utilizada, la heterogeneidad diagnóstica y la comorbilidad psiquiátrica 12. A pesar de ello, la mayoría de los estudios concluyen que los pacientes con SFC presentan déficit en velocidad de procesamiento de información 3-4,9,13 y en atención 3,9,14. 4

5 La naturaleza y el alcance de la disfunción cognitiva asociada al SFC es todavía desconocida. Una de las hipótesis más extendida es que el déficit cognitivo en estos pacientes es secundario a factores emocionales 12. Esta hipótesis se basa en el efecto negativo que los trastornos psiquiátricos, concretamente la depresión y la ansiedad, tienen sobre el rendimiento cognitivo 15. A su vez, la evidencia muestra una fuerte asociación entre fatiga crónica y trastornos psiquiátricos 16, con solapamiento de síntomas entre ambas enfermedades, como es el déficit de concentración y memoria. Esto ha conducido al estudio de los factores que pueden ayudar a distinguir entre ambas patologías, y a identificar grupos de pacientes con SFC con características más homogéneas. Algunos estudios han encontrado que variables como los estresores vitales negativos y los antecedentes psiquiátricos familiares son más frecuentes en el SFC con comorbilidad psiquiátrica, frente al neuroticismo que se asocia a SFC independientemente de la comorbilidad psiquiátrica 17. El estudio de las funciones cognitivas amplía el conocimiento de los factores comunes y diferenciales a ambas enfermedades, sin embargo, hasta el momento, los datos son contradictorios. Hay hallazgos que muestran la influencia de la depresión sobre las funciones cognitivas, concretamente en memoria 18,en funciones motoras y velocidad de procesamiento de información 19 y en funciones ejecutivas 20. En contraste, otros estudios encontraron que la depresión no influía sobre las funciones cognitivas en pacientes con SFC 8-9, Posiblemente estos datos se deben a diferentes metodologías empleadas: método para diagnosticar la depresión, escala de depresión utilizada, grupos de pacientes incluídos, inclusión de la variable depresión como covariable versus comparación de grupos (con y sin depresión), etc. Así y todo, cabe destacar que la gran mayoría de los 5

6 estudios, incluyen alguna medida de depresión para controlar sus efectos sobre la función cognitiva. La relevancia de este estudio radica en la no existencia de datos concluyentes acerca del origen del déficit cognitivo en el SFC y las habituales quejas cognitivas del paciente, independientemente de la depresión. Por tanto, el objetivo de este estudio es determinar el rol de la depresión en el déficit cognitivo en el SFC. La hipótesis de partida es que los pacientes con SFC presentarán déficit cognitivo independientemente de la presencia de depresión. 2. Pacientes y métodos Sujetos La muestra estuvo formada por un total de 57 mujeres, de edades comprendidas entre 30 y 61 años. Las pacientes fueron diagnosticadas de SFC siguiendo los criterios de Fukuda 1 en la Unidad de Fatiga Crónica del Hospital Universitario Vall d Hebron. La selección de la muestra se realizó entre octubre de 2008 y septiembre de Los criterios de inclusión fueron: 1) ser mujer y tener entre 18 y 65 años y 2) Diagnóstico de SFC. Los criterios de exclusión fueron: 1) diagnóstico actual de esquizofrenia, trastorno bipolar, consumo de sustancias o trastorno de la conducta alimentaria; 2) duración del SFC superior a 15 años; 3) fatiga secundaria a condición médica o psiquiátrica; 4) otra enfermedad médica que cursa con alteraciones cognitivas. Para comprobar el papel de la depresión en el funcionamiento cognitivo, se dividió la muestra de SFC en dos grupos, en función de la presencia de depresión. Se exluyeron los hombres del estudio al no conseguir una proporción representativa ya que al considerar la influencia del sexo sobre la función cognitiva 21, los cálculos deberían ser controlados por sexo. Como se puede ver en el apartado de análisis estadístico 6

7 hubiésemos necesitado al menos 15 hombres por grupo para realizar los cálculos correspondientes Material Una psicóloga clínica realizó la entrevista clínica para determinar la presencia de depresión siguiendo los criterios diagnósticos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales texto revisado, DSM-IV-TR 22. El grupo de SFC con depresión se definió a partir de la presencia de un diagnóstico de trastorno adaptativo depresivo, distimia o trastorno depresivo mayor evaluado mediante dicha entrevista. Además, para complementar el diagnóstico de depresión se administró la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD), concretamente la subescala de depresión, considerando como punto de corte una puntuación igual o superior a Todos los pacientes que fueron diagnosticados en la entrevista de cualquiera de las tres formas de depresión, puntuaron alto en la escala. Para evaluar la fatiga se utilizó la Escala de Intensidad de la Fatiga 24 y el cuestionario de personalidad de Zuckerman-Kuhlman (ZKPQ) 25 para evaluar neuroticismo. La función cognitiva fue evaluada mediante la administración de una batería de tests neuropsicológicos seleccionada a partir de estudios previos 4,9.. Atención: California Computerized Assessment Package (CalCap) 26, Control Mental del Wechsler Memory Scale-III (WMS- III) 27, Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) 28, Dígitos de Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAIS III) 29, Symbol digit modalities test (SDMT) 30. Funciones ejecutivas: Test Stroop 30, Trail Making Test (TMT A y B) 30, FAS 30, Torre de Londres (TOL) 30. Memoria: Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal (TAAVL-memoria inmediata y diferida y reconocimiento) 31, Test de la Figura Compleja de Rey (FCR-copia, memoria inmediata y diferida y reconocimiento) 30. Velocidad psicomotora: Grooved pegboard 32. Nivel intelectual premórbido: Test de Vocabulario del WAIS-III Esta batería fue validada en una muestra propia de 250 7

8 sujetos sanos, corroborando que no había diferencias significativas respecto a los parámetros originales Procedimiento La evaluación se desarrolló en dos sesiones, en la primera una psicóloga clínica realizó la entrevista clínica tanto a paciente como a familia para la recogida de datos clínicos y sociodemográficos, así como la exploración psicopatológica. La segunda sesión correspondió a la evaluación neuropsicológica que se realizó en un plazo máximo de 2 semanas. La duración de cada sesión no fue superior a 2 horas, manteniéndose las condiciones de aplicación constantes para todos los sujetos. Los sujetos que participaron en el estudio recibieron información acerca del mismo antes de iniciar la evaluación, describiendo el objetivo del estudio, los beneficios que se pretendían conseguir y el procedimiento a seguir. Tras recibir esta información y responder a las preguntas pertinentes, el participante firmó un consentimiento informado. Dicho proyecto de investigación fue aprobado por el Comité Ético del hospital Análisis estadísticos Para analizar el objetivo propuesto, se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows (versión 18.0, SPSS Inc., Chicago). Las puntuaciones directas obtenidas en los test neuropsicológicos fueron transformadas a puntuaciones T (media=50, dt=10), mediante baremos poblacionales propios, corrigiendo el efecto de la edad y nivel educativo sobre el rendimiento neuropsicológico. Se consideró que un test presentaba déficit cuando la puntuación T era inferior a 40 (1 desviación típica por debajo de la media) 9. Siguiendo este criterio, al realizar un cálculo de tamaño muestral obtuvimos un mínimo aproximado de 15 personas por grupo para hacer comparaciones de medias (para detectar una diferencia igual o superior a 10 unidades, asumiendo que la 8

9 desviación estandar común es también de 10 unidades como es el caso de las puntuaciones T). Se compararon variables clínicas y sociodemográficas entre los dos grupos, mediante test de Student, χ 2, y U Mann-Whitney dependiendo del tipo de variable y su distribución. Finalmente se compararon las puntuaciones obtenidas en los test entre los dos grupos de pacientes, mediante tests de Student. Para controlar el error tipo 1, se aplicó el procedimiento de corrección de Bonferroni. De este modo, se utilizó un nivel de significación más exigente (α< 0,002), corregido a partir de las 25 comparaciones realizadas. 3. Resultados La Tabla 1 muestra las características sociodemográficas y clínicas entre los pacientes con SFC en función de la presencia o no de depresión. Se observa que la distribución de las variables edad, años de escolaridad y situación laboral actual es homogénea en ambos grupos. Respecto a las variables clínicas también se observa una distribución homogénea en cuanto a la duración de la enfermedad, edad de inicio de la fatiga e intensidad de la fatiga. Tal y como cabría esperar, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la HAD. También se observaron diferencias en neuroticismo, presentando una puntuación mayor el grupo con depresión. En la Tabla 2 se representan las puntuaciones T obtenidas por los pacientes en cada uno de los grupos de SFC (con y sin depresión). Los pacientes con SFC presentaron déficit en test relacionados con funciones atencionales y ejecutivas (TMT- A, Stroop y tiempo de reacción), independientemente de la presencia de depresión. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de SFC después de aplicar la corrección de Bonferroni. 9

10 10

11 Tabla 1. Comparación de variables sociodemográficas y clínicas entre los dos grupos de SFC, con y sin depresión. Variables SFC sin depresión (n=18) SFC con depresión (n=39) P Edad cronológica a 47,17 (8,03) 46,90 (7.78) 0,905 c Años escuela a 10,06 (3,78) 11,42 (4,91) 0,303 c Duración enfermedad a (meses diagnóstico) 50,89 (44,03) 44,03 (36,51) 0,829 d Inicio fatiga (edad) a 39,22 (9,35) 35,05 (11,47) 0,185 c Situación laboral b (activo/no activo) 9/9 12/26 0,184 b HAD-depresión a 7,33 (2,93) 13,47 (3,80) <0,001 c Escala intensidad fatiga a 58,35 (7,31) 58,75 (11,82) 0,127 d Vocabulario a (nivel intelectual premórbido) Neuroticism a (Puntuación típica) Family history of psychiatric disorder(no/sí) b 54,61 (5,52) 57,61 (8,95) 0,198 c 49,51 (10,12) 61,35 (8,89) <0,001 c 7/21 11/17 0,252 b a Media (DT); b χ 2 test; c t student; d U Mann-Whitney; p<0,05 11

12 Tabla 2. Comparación de test neuropsicológicos entre los grupos de SFC en función de la presencia o no de depresión. Variables neuropsicológicas SFC sin depresión (n=18) SFC con depresión (n=39) P TR simple 45,44 (7,29) 38,61 (18,75) 0,142 TR elección 35,32 (17,12) 30,26 (23,90) 0,432 TR secuencial 44,61 (9,64) 44,54 (12,67) 0,983 TR secuencial complejo 45,61 (9,54) 45,87 (10,40) 0,930 Dígitos directos 40,64 (7,92) 40,41(11,78) 0,942 Dígitos inversos 44,74 (9,17) 42,93 (10,94) 0,546 Control mental 41,96 (6,00) 40,28 (7,75) 0,434 SDMT 43,25 (9,05) 36,36 (13,46) 0,046 TMT-A 38 (9,14) 31,70 (9,16) 0,021 TMT-B 42,78 (7,57) 39 (9,21) 0,135 STROOP pal-col 37,39 (10,48) 37,49 (11,67) 0,976 PASAT 3 41,60 (9,20) 41,52 (10,19) 0,979 PASAT 2 43,93 (8,94) 41,17 (6,78) 0,203 TOL movimientos totales 47,12 (9,58) 50,56 (8,84) 0,197 TOL ejecución 48,40 (8,76) 50,90 (7,80) 0,712 FAS 48,56 (8,48) 43,87 (11,18) 0,121 AVL inmediata 45,98 (10,76) 45,58 (12,01) 0,905 AVL demorada 55,11 (7,22) 50,27 (11,61) 0,110 AVL reconocimiento 58,81 (10,60) 56,13 (12,03) 0,421 FCR copia 43,51 (10,82) 43,41 (14,39) 0,979 FCR memoria inmediata 45,67 (10,97) 46,35 (11,18) 0,831 FCR memoria diferida 46,70 (11,50) 44,84 (12,15) 0,588 FCR reconocimiento 42,63 (11,69) 40,93 (15,04) 0,634 Grooved dominante 46 (14,12) 39,90 (15,24) 0,157 Grooved no dominante 44,06 (12,00) 37,82 (12,34) 0,079 p<0,002 (aplicada corrección de Bonferroni) TR: tiempo de reacción; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; TMT: Trail Making Test; TOL: Torre de Londres; FCR: Figura Compleja de Rey. 4. Discusión Los resultados del presente estudio confirman hallazgos previos al constatar déficit cognitivo en funciones atencionales y ejecutivas (TMT-A, tiempo de reacción y STROOP) en los pacientes con SFC 3,12,33. Además este déficit se muestra independientemente de la presencia o no de depresión. En relación a este resultado algunos estudios han sugerido que el déficit cognitivo es debido a una disfunción cerebral, concretamente en áreas prefrontales 34. Estas áreas se relacionan con funciones 12

13 atencionales y ejecutivas, que son las funciones cognitivas que están alteradas en nuestra muestra de pacientes. Cuando analizamos el rol de la depresión sobre dicho déficit, observamos que no hay diferencias entre los dos grupos de pacientes. Teniendo en cuenta que los dos grupos eran homogéneos en sus características sociodemográficas y clínica. En nuestro estudio la presencia de depresión correlaciona altamente con la variable neuroticismo, reflejando una mayor vulnerabilidad a este trastorno psiquiátrico en estos pacientes. Por tanto, la depresión no es la causa del déficit cognitivo en estos enfermos. Sin embargo, sí que se observaron tendencias en algunos de los test (SDMT, TMT A y grooved pegboard), obteniendo un peor rendimiento el grupo de SFC con depresión. Estos datos sugieren que las alteraciones emocionales pueden influir negativamente en el rendimiento cognitivo del SFC, sin embargo son necesarios más estudios que permitan comprobarlo. También se destaca la importancia de prestar atención a estos test, ya que pueden ser determinantes para diferenciar grupos de pacientes con características más homogéneas. Especial interés tiene el resultado obtenido en el SDMT. Este test está relacionado con funciones atencionales complejas y velocidad de procesamiento de información. La evidencia indica que la velocidad de procesamiento de información es un déficit generalizado en estos pacientes 3. En este estudio, el grupo de SFC con depresión obtuvo una puntuación inferior a 1 desviación típica respecto a la media, frente al grupo sin depresión que puntúa dentro de la normalidad. A pesar de que la diferencia no es significativa, sí se observa una fuerte tendencia que justificaría la inclusión de este test en los protocolos de evaluación neuropsicológica del SFC. Este resultado sugiere que la velocidad de procesamiento de información evaluada a través del SDMT, podría constituir un criterio de diagnóstico diferencial de enfermos de SFC 13

14 con y sin depresión, Además puede ser un indicador de evolución tras tratar las alteraciones emocionales comórbidas al síndrome. El déficit de concentración conjuntamente con los problemas de memoria, son las principales quejas cognitivas que el paciente con SFC refiere 2. Nuestros resultados corroboran el déficit de concentración, no así el de memoria 9,12. En la práctica clínica, es frecuente observar una discrepancia entre la percepción subjetiva de la función cognitiva y los datos aportados por la evaluación neuropsicológica en este síndrome. Algunos autores consideran que las frecuentes quejas cognitivas que refiere el paciente, son secundarias a factores emocionales que influyen negativamente en la percepción de sus propias capacidades cognitivas. Sin embargo, esta queja es también referida por pacientes sin depresión. Por tanto, la presencia de síntomas emocionales no es suficiente para explicar esta discrepancia. Una posible explicación es que el paciente con SFC presente una alteración en la percepción de su déficit, es decir, un déficit metacognitivo. Otra explicación es que el déficit atencional que presentan estos pacientes, interfiere en el resto de funciones cognitivas, que se manifiesta en la vida diaria del paciente, y no en una condición de laboratorio como sucede con la exploración neuropsicológica. En conclusión, el déficit cognitivo asociado al SFC no es secundario a la depresión. Sin embargo, se observa un peor rendimiento en el grupo de pacientes con depresión, que sin ser significativa, refleja la importancia de seguir estudiando en esta misma línea. Algunas de las limitaciones que se pueden citar de este estudio, es que la muestra utilizada es pequeña aunque suficiente para los cálculos realizados. Por otra parte, si bien la batería neuropsicológica es amplia, una de las críticas que se hacen al respecto es su baja validez ecológica, que puede que no refleje el déficit cognitivo que presenta el sujeto en su día a día. En este sentido sería interesante incluir tests más ecológicos o la realización de evaluaciones en diferentes momentos de la enfermedad. 14

15 Las implicaciones clínicas que se extraen a partir de este estudio son la necesidad de incorporación de programas de rehabilitación cognitiva en el abordaje terapéutico del paciente con SFC. Estos programas presentarían como objetivo mejorar la calidad de vida del enfermo. Consideramos que estos programas deberían iniciarse lo antes posible, para dotar de estrategias de afrontamiento más adaptativas desde el principio de la enfermedad. Los siguientes módulos serían aconsejables: psicoeducación tanto a paciente como a familia sobre el déficit, fomento de estrategias compensatorias al déficit. También incluiría sesiones para trabajar patrones de conducta disfuncionales que pueden interferir en la adecuada rehabilitación de la enfermedad, como el patrón de conducta tipo A asociado al SFC 35. Finalmente, es fundamental la intervención a nivel emocional para reducir los sentimientos de inseguridad y frustración desencadenandos por el déficit. Consideramos que este tema es de notable interés y sería necesario más investigación al respecto. Referencias 1. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann Intern Med. 1994;121: Jason LA, Richman JA, Rademaker AW, Jordan KM, Plioplys AV, Taylor RR, et al. A community-based study of chronic fatigue syndrome. Arch Intern Med. 1999;159: Cockshell SJ, Mathias JL. Cognitive functioning in chronic fatigue syndrome: a meta-analysis [en prensa]. Psychol Med. 4. Claypoole KH, Noonan C, Mahurin RK, Goldberg J, Erickson T, Buchwald D. A twin study of cognitive function in chronic fatigue syndrome: The effects of sudden illness onset. Neuropsychology. 2007;21: Daly E, Komaroff AL, Bloomingdale K, Wilson S, Albert MS. Neuropsychological Function in Patients With Chronic Fatigue Syndrome, Multiple Sclerosis, and Depression. Appl Neuropsychol. 2001;8: Lawrie SM, MacHale SM, Cavanagh JT, O'Carroll RE, Goodwin GM. The difference in patterns of motor and cognitive function in chronic fatigue syndrome and severe depressive illness. Psychol Med. 2000;30: Ross S, Fantie B, Straus SF, Grafman J. Divided Attention Deficits in Patients With Chronic Fatigue Syndrome. Appl Neuropsychol. 2001;8:

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